Про реєстраційну форму пацієнта

        Згідно до наказу №756 від 04.11.2011р. "Про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та форм первинної облікової документації" пацієнт має право сам обрати свого лікаря-терапевта, педіатра або лікаря загальної практики - сімейної медицини.

    Реєстраційна форма заповнюється лікарем або іншим медичним працівником у присутності лікаря разом із пацієнтом, який виявив бажання прикріпитися до даного лікаря з метою отримання подальшої медичної допомоги. Усі дані, що будуть внесені до реєстраційної карти пацієнта, мають виключно обмежений доступ та не підлягають розголошенню.

 

_____________________________________________________________________________________________________________________

FAQ по найчастіше заданим питанням

Де можна отримати та заповнити реєстраційну форму пацієнта? - Реєстраційна форма видається лікарем, у якого Ви виявили бажання обслуговуватися, він й здійснює Вашу реєстрацію.

Для чого необхідна дана форма? - Як вже було зазначено, Ви маєте право самостійно обрати лікаря, який здійснює надання первинної медичної допомоги. Реєстраційна форма офіційно закріплює Вас за обраним лікарем.

Я не хочу заносити до реєстраційної форми паспортні дані. - Згідно закону України про нерозголошення персональних даних та наказу МОЗ України №756, де ясно зазначено, що реєстраційна форма є документом такої звітності, що не підлягає розголошенню, усі занесені Вами дані будуть доступні лише лікарю, до якого Ви виявили бажання прикріпитися, та, під час набору реєстру пацієнтів за Вашою згодою (*згода про обробку персональних даних), медичній сестрі або оператору, що здійснюють набір пацієнтів. Але! Ви маєте право не вносити ту чи іншу інформацію до реєстраційної форми (та відмовитись від заповнення згоди на обробку персональних даних).

 

_____________________________________________________________________________________________________________________
 


Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого/якої перебуває заклад охорони здоров'я

___________________________________________
___________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

___________________________________________

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 025-09/о

 
ЗАТВЕРДЖЕНО

 
 
 
Наказ МОЗ України

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

0

4

1

1

2

0

1

1

N

7

5

6

 

 

Реєстраційна форма пацієнта
лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги

Форма повинна заповнюватися акуратно, друкованими літерами

П. І. Б. лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, якого обирає сім'я/особа
___________________________________________________________________________________

I. Інформація про пацієнта

1. Прізвище _________________________________________________________________________
2. Ім'я _____________________________________________________________________________
3. По батькові ______________________________________________________________________
4. Дата народження _________________________________________________________________
5. Паспорт, серія та номер ____________________________________________________________
6. Стать ___________________________________________________________________________
7. Громадянство ____________________________________________________________________
8. Місце роботи _____________________________________________________________________
9. Сімейний стан ____________________________________________________________________

II. Місце проживання

1. Район ___________________________________________________________________________
2. Місто/село _______________________________________________________________________
3. Вулиця __________________________________________________________________________
4. Номер будинку ___________________________________________________________________
5. Номер квартири __________________________________________________________________

 


6. Домашній телефон _________________________________________________________________
7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася медична допомога, та П. І. Б. сімейного лікаря _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 


III. Прикріплення дітей, що проживають у сім'ї

 1. Ім'я

Стать

Дата народження

 2. Ім'я

Стать

Дата народження

 3. Ім'я

Стать

Дата народження

 4. Ім'я

Стать

Дата народження


Я повідомлений про те, що моя сім'я (я) має (маю) право вибору лікаря, що надає первинну медичну (медико-санітарну) допомогу, і право його змінити за своїм вибором у період реєстрації.

Підпис зареєстрованої особи _________________________________________________________

Дата заповнення (число, місяць, рік) ___________________________________________________

Найменування медичного закладу ____________________________________________________


Завідувач амбулаторії

___________________________
(П. І. Б.)

____________
(підпис)

 
М. П.

 

Інформаційний листок для пацієнта

1. Пацієнти повинні отримати повну інформацію про механізм реалізації права вибору лікаря, що надає первинну медичну (медико-санітарну) допомогу (далі - лікар). Лікар детально інформує пацієнта щодо всіх аспектів вибору лікаря.

2. Ніхто не може примушувати пацієнта обирати того чи іншого лікаря. Обрання лікаря здійснюється пацієнтом свідомо та самостійно.

3. Усна або письмова інформація про вибір лікаря, надана пацієнтам, не повинна містити в собі висловлювань, що змушують пацієнта відмовитись від своїх прав або свідчать про недобросовісну конкуренцію чи неетичну поведінку медичних працівників.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

_______________________________________________________________________________________________________________


Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-09/о "Реєстраційна форма пацієнта лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-09/о "Реєстраційна форма пацієнта лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги" (далі - Реєстраційна форма).

2. Реєстраційна форма заповнюється лікарем або іншим медичним працівником у присутності лікаря загальної практики - сімейного лікаря, терапевта/педіатра дільничного (далі - лікар) разом з пацієнтом, який бажає прикріпитися до даного лікаря з метою подальшого отримання у нього первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі - ПМСД).

3. Дані про пацієнта вносяться до Реєстраційної форми відповідно до паспортних даних та згідно з інформацією, наданою пацієнтом.

4. У Реєстраційній формі всі необхідні реквізити заповнюються повністю.

5. У розділі I "Інформація про пацієнта" у рядки 1 - 6 вносяться дані щодо пацієнта: прізвище (1), ім'я (2), по батькові (3), дата народження (4), паспорт, серія та номер (5), стать пацієнта (6). У пункті 7 зазначається громадянство пацієнта; у пункті 8 вписується місце роботи, у пункті 9 - сімейний стан.

6. У розділі II "Місце проживання" зазначається місце проживання пацієнта: район (1), місто/село (2), вулиця (3), номер будинку (4), номер квартири (5), домашній телефон (6). У пункті 7 вписуються найменування закладу охорони здоров'я та прізвище, ім'я, по батькові сімейного лікаря, де раніше надавалася медична допомога. Дані про заклад охорони здоров'я - центр ПМСД та амбулаторію, де раніше надавалася ПМСД, вносяться відповідно до "Талона про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу", що надається пацієнтом.

7. У розділі III "Прикріплення дітей, що проживають у сім'ї" вписуються дані щодо дітей пацієнта: ім'я, стать, дата народження. Дані про дітей вносяться лише одним із батьків або одним із інших їхніх законних представників.

8. При заповненні Реєстраційної форми пацієнт обов'язково знайомиться зі змістом інформаційного листка пацієнта, який є її невід'ємною частиною.

9. Реєстраційна форма засвідчується підписами зареєстрованих осіб; проставляється дата заповнення карти (число, місяць, рік) та зазначається найменування закладу охорони здоров'я.

10. Реєстраційна форма підписується завідувачем амбулаторії та завіряється печаткою центру ПМСД/амбулаторії.

11. Інформація, що міститься у Реєстраційній формі, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Реєстраційній формі, несуть лікарі, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, та завідувач амбулаторії.

12. Реєстраційна форма зберігається у закладі увесь період прикріплення пацієнта до центру ПМСД та підлягає збереженню в архіві 5 років у разі зміни прикріплення пацієнта. Реєстраційна форма зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Коментар

статтей не знайдено

додати новий внесок

                 
Період Найменування юр.особи Благодійні пожертви, що були отримані закладом охорони здоровя від фіз. та юр.осіб Всього отримано благодійних пожертв, тис.грн. Використання закладом охорони здоровя благ.пожертв,отриманих у грошовій та натур.(товари і послуги)формі Залишок невикористаних грошових коштів,товарів та послуг на кінець зв.періоду,тис.грн
В горошовій формі,тис.грн В натуральній формі, тис.грн Перелік товарів і послуг в нат.формі Напрямки викорис.у грошов.формі (стаття витрат) Сума, тис.грн Перелік використ.товарів та послуг у нат.формі Сума, тис.грн
1 квартал "Синергія душ" Громадська організація"   2,6 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,60     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   1,4 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,4     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,4 0,00
2 квартал "Синергія душ" Громадська організація"   2,2 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,2     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,2 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   2,6 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   2,60 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   0,2 Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,2     Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,2 0,00
ТОВ "Діалог Діагностікс"   7,9 Система для контролю рівня глюкози у крові Акку-Чек Актив 7,9         7,9
Пилипенко Н.М.   20 Аналізатор сечі CL-50 20         20
3 квартал "Синергія душ" Громадська організація"   1,3 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,3     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,3 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   4,00 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 4     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 4 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   2,6 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 0,4 2,2
"Синергія душ" Громадська організація"   0,12 Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,12     Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,11 0,01
"Синергія душ" Громадська організація"   4,00 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 4,00         4,00