Талон
про відкріплення пацієнта від лікаря,
що надає первинну медичну допомогу

Інформація про пацієнта

1. Прізвище ___________

2. Ім'я ____

3. По батькові _________

4. Дата народження ____

5. Паспорт, серія та номер ___________

6. Громадянство _______

7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася первинна медична допомога, та
П. І. Б. лікаря __________

__________

Підпис особи, що відкріплюється ___

Дата заповнення (число, місяць, рік) _

Завідувач амбулаторії

_
(П. І. Б.)


(підпис)

 
М. П.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

 

 04-1 Додаток Форма 025-11-1.doc (41 kB)

(кліклікніть на посилання для початку завантаження документу)

 

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України04.11.2011 N 756 (Порядок N 756)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
20 грудня 2011 р. за N 1480/20218

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Талон).

2. Талон заповнюється у 2-х примірниках лікарем первинної медичної (медико-санітарної) допомоги: лікарем загальної практики - сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі - лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря разом з пацієнтом, що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до іншого лікаря.

3. Дані про пацієнта вносяться до Талона відповідно до паспортних даних пацієнта та згідно з інформацією, наданою пацієнтом: прізвище (рядок 1), ім'я (рядок 2), по батькові (рядок 3), дата народження (рядок 4), паспорт, серія та номер (рядок 5), громадянство (рядок 6).

4. У графу "Найменування закладу охорони здоров'я та П. І. Б. лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, де раніше надавалася первинна медична допомога" вносяться повне найменування закладу охорони здоров'я - центру первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД) та амбулаторії (далі - заклад), де пацієнт отримував первинну медичну допомогу, та П. І. Б. лікаря.

5. Талон підписується особою, що відкріплюється, і на ньому проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).

6. Талон підписується завідувачем амбулаторії або іншою уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.

7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник залишається у закладі.

8. Інформація, що міститься у Талоні, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Талоні, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.

9. Термін зберігання - 5 років. Талон зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

                 
Період Найменування юр.особи Благодійні пожертви, що були отримані закладом охорони здоровя від фіз. та юр.осіб Всього отримано благодійних пожертв, тис.грн. Використання закладом охорони здоровя благ.пожертв,отриманих у грошовій та натур.(товари і послуги)формі Залишок невикористаних грошових коштів,товарів та послуг на кінець зв.періоду,тис.грн
В горошовій формі,тис.грн В натуральній формі, тис.грн Перелік товарів і послуг в нат.формі Напрямки викорис.у грошов.формі (стаття витрат) Сума, тис.грн Перелік використ.товарів та послуг у нат.формі Сума, тис.грн
1 квартал "Синергія душ" Громадська організація"   2,6 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,60     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   1,4 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,4     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,4 0,00
2 квартал "Синергія душ" Громадська організація"   2,2 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,2     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,2 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   2,6 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   2,60 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   0,2 Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,2     Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,2 0,00
ТОВ "Діалог Діагностікс"   7,9 Система для контролю рівня глюкози у крові Акку-Чек Актив 7,9         7,9
Пилипенко Н.М.   20 Аналізатор сечі CL-50 20         20
3 квартал "Синергія душ" Громадська організація"   1,3 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,3     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 1,3 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   4,00 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 4     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 4 0,00
"Синергія душ" Громадська організація"   2,6 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 2,6     Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 0,4 2,2
"Синергія душ" Громадська організація"   0,12 Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,12     Стакан пластиковий прозорий 100мл. 0,11 0,01
"Синергія душ" Громадська організація"   4,00 Швидкий тест для виявлення антитiл до вiрусу iмунодеф.людини ВIЛ 4,00         4,00