Талон
про відкріплення пацієнта від лікаря,
що надає первинну медичну допомогу

Інформація про пацієнта

1. Прізвище ___________

2. Ім'я ____

3. По батькові _________

4. Дата народження ____

5. Паспорт, серія та номер ___________

6. Громадянство _______

7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася первинна медична допомога, та
П. І. Б. лікаря __________

__________

Підпис особи, що відкріплюється ___

Дата заповнення (число, місяць, рік) _

Завідувач амбулаторії

_
(П. І. Б.)


(підпис)

 
М. П.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

 

 04-1 Додаток Форма 025-11-1.doc (41 kB)

(кліклікніть на посилання для початку завантаження документу)

 

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України04.11.2011 N 756 (Порядок N 756)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
20 грудня 2011 р. за N 1480/20218

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Талон).

2. Талон заповнюється у 2-х примірниках лікарем первинної медичної (медико-санітарної) допомоги: лікарем загальної практики - сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі - лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря разом з пацієнтом, що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до іншого лікаря.

3. Дані про пацієнта вносяться до Талона відповідно до паспортних даних пацієнта та згідно з інформацією, наданою пацієнтом: прізвище (рядок 1), ім'я (рядок 2), по батькові (рядок 3), дата народження (рядок 4), паспорт, серія та номер (рядок 5), громадянство (рядок 6).

4. У графу "Найменування закладу охорони здоров'я та П. І. Б. лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, де раніше надавалася первинна медична допомога" вносяться повне найменування закладу охорони здоров'я - центру первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД) та амбулаторії (далі - заклад), де пацієнт отримував первинну медичну допомогу, та П. І. Б. лікаря.

5. Талон підписується особою, що відкріплюється, і на ньому проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).

6. Талон підписується завідувачем амбулаторії або іншою уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.

7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник залишається у закладі.

8. Інформація, що міститься у Талоні, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Талоні, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.

9. Термін зберігання - 5 років. Талон зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей